응 시 원 서 금정구청소년상담복지센터장 귀하 본인은 금정구청소년상담복지센터 ‘2021년 청소년상담사 인턴십’ 참여자 모집에 응시하고자 지원서를 제출하며 다음을 서약합니다. 아래 기재사항은 사실과 다름이 없으며 만일 기재내용이 허위사실로 판명되었을 경우 당해 시험이 정지 또는 무효가 되거나 제재를 받아도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2021년 월 일
응시번호	21 - ※센터에서 기재			지원 부문	‘청소년상담사 인턴십’ 참여자			사 진 6개월 이내에 촬영한 반명함판(3.5㎝*4.5㎝)탈모 상반신 사진으로 2매 모두 같아야 합니다.
성 명	(한글) / (한문) (영문)			생년월일
주 소	(우편번호) (현거주지)
연락처				E-mail
최종 학력	대 학 교		년 월 일 학교 과 (졸업, 수료, 재학, 중퇴)
	대 학 원		년 월 일 학교 과 (졸업, 수료, 재학, 중퇴)
직무 관련 주요 경력	근 무 기 간					기관명	직 급		담당업무 (직무내용)
	년 월 ～ 년 월 ( 년 개월)
	년 월 ～ 년 월 ( 년 개월)
직무관련 자격증	( 1급 ․ 2급․ 3급 ) / ( 1급 ․ 2급․ 3급 )
직무관련 기타 활동사항 (워크샵, 세미나, 자원활동 등)
『구비서류』 1. 이력서 2. 자기소개서 3. 최종학위 또는 졸업(예정) 증명서 4. 최종학교 성적증명서 5. 자격증 사본(해당자에 한함)

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

금정구청소년상담복지센터는 청소년복지지원법 제 29조 및 동법 시행령 14조에 의거하여 설치 ‧ 운영되는 기관으로서, 귀사가 본인의 개인(신용) 정보를 수집‧이용하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제 15조 및 제 22조 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제 32조 및 제33조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집‧이용하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 이용목적

□ 청소년상담사 인턴십 프로그램 운영 및 취업지원

나. 금정구청소년상담복지센터가 수집 ‧ 이용할 정보의 내용

□ 개인식별정보(증명사진, 성명, 주민번호, 주소, 연락처 등)

□ 학력사항, 경력사항, 병역사항, 가족사항, 기타사항(주거환경, 혼인여부 등)

□ 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호, 여권 번호, 운전면허번호, 외국인등록번호
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’

등 민감정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담사 인턴십 사업주체인 한국청소년상담복지개발원에 제공할 수 있음
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 보유 이용기간: 5년

□ 보유기간 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 파기

4. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 입사지원신청에 대한   입사자 채용업무 과정에서 불이익을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2021년      월       일

이름 :              (서명)

부산광역시 금정구청소년상담복지센터 귀하

자 기 소 개 서

인턴십 지원동기

성격의 장단점

특기사항

청소년상담사로서의 포부